La preservación de la fertilidad es la aplicación de procedimientos, médicos, quirúrgicos y de laboratorio, para preservar la fertilidad en mujeres y hombres que estén en situación de riesgo antes del fin natural de su vida reproductiva. El interés por la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos que han de someterse a tratamientos gonadotóxicos está en aumento. Esto se debe a varias razones:

• En primer lugar, existe un incremento progresivo en las últimas décadas en la supervivencia de los pacientes afectos de cáncer básicamente por la mejoría de los tratamientos.
• Paralelamente se ha producido en los últimos años, un desarrollo importante en determinadas técnicas de reproducción asistida abriendo nuevas opciones preventivas.

Todos estos factores hacen que sea necesario el planteamiento de la idoneidad o no de la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos en el momento del diagnóstico y previo al tratamiento.

El aspecto fundamental en la atención de la paciente en riesgo de perder su fertilidad es la correcta valoración del grado de lesión gonadal que le va a ocasionar el tratamiento antineoplásico. Esto es difícil de determinar pues depende de múltiples factores y de cierta variabilidad individual, pero básicamente habremos de tener en cuenta dos factores: el grado de toxicidad del tratamiento y la edad de la paciente.

• Con respecto a la radioterapia, una dosis de 20 G y pueden provocar una menopausia definitiva en una mujer de menos de 40 años, mientras que una dosis de sólo 6 G y pueden hacerlo por encima de los 40 años. Por otro lado, los diferentes tratamientos de quimioterapia lesionan las células de la granulosa, de la teca y los ovocitos. Se produce una marcada pérdida folicular y fallo ovárico.
• El otro factor a tener en cuenta, a parte del tipo de agente antineoplásico o dosis de irradiación, es la edad de la paciente. A mayor edad mayor daño gonadal.

“Uno de los inconvenientes de estos tratamientos es la pérdida de la función reproductiva, ya sea total o parcial.”

Distintas opciones de preservar la fertilidad en pacientes oncológicos

Ante una paciente que debe iniciar un tratamiento gonadotóxico existen diferentes opciones para la preservación de su fertilidad futura.

Estas técnicas no sólo van dirigidas a pacientes oncológicas, sino que también pueden aplicarse a pacientes con enfermedades autoinmunes severas (LES, esclerosis múltiple,…) u otras que requieran tratamientos agresivos potencialmente gonadotóxicos.

Los procedimientos disponibles en la actualidad para la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos son:

• Quimioprofilaxis ( protección con aGnRH ).
• Criopreservación de ovocitos o embriones.
• Criopreservación de tejido ovárico.

Quimioprofilaxis

Se ha demostrado el efecto protector de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas frente a la depleción de folículos en modelos de animales; sin embargo, se discute su uso en humanos ya que el ovario humano tiene menor concentración de receptores de GnRH.

“Dada la enorme controversia existente, no se debería recomendar como primera elección.”

Criopreservación de ovocitos

Criopreservación de ovocitos o embriones ambos procedimientos requieren de la aplicación de técnicas de estimulación ovárica para la extracción de óvulos que podrán ser vitrificados o fecundados con el semen de la pareja previo a la vitrificación disponiendo de unos protocolos específicos para este tipo de pacientes.
El éxito de esta técnica está directamente relacionado con la edad y grado de respuesta ovárica al tratamiento (a mayor respuesta a la estimulación, mayor número de ovocitos obtenidos y de embriones fecundados).

Se ha descrito que la respuesta a la estimulación ovárica en pacientes oncológicos puede ser inferior (más días de estimulación, mayor dosis de gonatropinas requerida…) debido quizá al contexto de enfermedad neoplásica en el que se encuentran. Considerando las características de estas pacientes, sólo tiene tiempo para un único ciclo de estimulación antes de iniciar los tratamientos.

En caso de obtener una baja respuesta no es posible estimular repetidamente debido a las restricciones de tiempo por lo que es importante hacer una buena determinación de la reserva ovárica antes de iniciar la estimulación.

“La criopreservación ovocitaria o embrionaria es la técnica mejor establecida en la mayoría de los centros de reproducción asistida para preservar la fertilidad en estas pacientes.”

Criopreservación de tejido ovárico

La técnica consiste en la realización de una laparoscopia para obtener una muestra del córtex ovárico (biopsia amplia, ooforectomía, decortización ovárica unilateral) para en el mismo momento realizar la escisión de la pieza en varias piezas de 1mm de grosor para que el crioprotector pueda difundir fácilmente.
Posteriormente se realiza la congelación del tejido. Parte de éste es estudiado para descartar presencia de micrometástasis.

En un segundo momento, una vez la paciente está libre de enfermedad el tiempo suficiente como para permitirle un embarazo, se realiza el implante del injerto ovárico.

Este se puede realizar de manera heterotópica o bien ortotópica.

Este procedimiento presenta dos limitaciones:

• El riesgo teórico de reinserción de células tumorales.
• La isquemia transitoria del tejido descongelado en el momento del reimplante. Es en el momento de realizar el injerto y antes de que se forme la neovascularización cuando se produce la mayor pérdida de folículos debido a esa isquemia que puede llevar a una pérdida de folículos del 50-65%.

“Es una técnica experimental , aunque ya dispone de resultados de resultados prometedores”.

Limites de la preservación de la fertilidad

La preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos debe plantearse siempre tomando coma base la patología de la paciente y en colaboración directa con su oncólogo.

Por tanto el primer límite que debería plantearse sería si existe una contraindicación por parte de su oncólogo para este tipo de tratamientos.
Dentro de los 3 mecanismos expuestos arriba, la quimioprofilaxis con agonistas , no necesitaría muchos requisitos previos. Sin embargo, en los otros restantes al tratarse de técnicas más invasivas si necesitaría unos requisitos mínimos cuyo incumplimiento representa una limitación para la aplicación de estas técnicas:

• Estado físico y mental adecuado.
• Edad ( por encima de 40 años podría ser edad límite para la preservación).
• Reserva ovárica suficiente.

El planteamiento futuro de un embarazo en pacientes oncológicas implica una planificación previa con aplicación de métodos de preservación de la fertilidad y un acuerdo en cuanto al tratamiento adyuvante, el tiempo de aplicación, el momento de inicio de la gestación y su seguimiento obstétrico.